?加拿大新斯科舍省33岁妈妈网名“玛丽琳·伊内兹”的视频近日被上传至Facebook的，短短几天内获得万次以上点击，在视频中她哭诉自己无法和全科医生“沟通”，因此耽误了及时诊断和治疗，导致病情恶化并危及生命，她忍无可忍不得不直接到急诊去求助，结果也跑了三次急诊才终于确诊，但为时已晚。

?她将自己的悲剧形容为“新斯科舍省医疗危机的表现”，并要求和省长麦克尼尔对话。“伊内兹”真名是伊内兹·路德汉姆，她的问题还不是确诊癌症后排队等入院做手术，而是家庭医生不愿让她去做必要的体检、不相信她有大病需要看专科医生，导致她两年都没能确诊，也就是说连排队资格都没获得；医院排队，排上几天队也不得要领，接连几次被忽视。

?本号为此刊出一篇年米塞斯学院的论加拿大医疗体系的文章，说明这种情况并非偶然，而是这个失败公有计划体制的一个缩影。

加拿大全民免费医疗

为什么会全盘失败？

?文/李·弗莱迪

LEEFRIDAY

?译：禅心云起

第一部分

他们利用来让全民医疗

法案顺利过关的神话

当年加拿大《医疗保健法案》通过时，汤姆·肯特（TomKent）是加拿大政府的高级政策官员。肯特描述了全民医疗保健的原动力：“（…）许多穷人在需要救治之时得不到救治。”

一年以前（本文写于年），美国立法机构建立了医疗保障和医疗补助制，这两项制度尚构不成全民免费医疗，却代表着对医疗市场的重大干预。美加两国在经济和文化上十分相似，都缺乏证据来支持肯特所谓许多穷人缺乏医疗保健的说法。

历史的教训

在19世纪和20世纪初，医疗保障供给的方式多种多样，其中包括英国、澳大利亚和美国的自愿互助协会。罗德里克·隆恩（RoderickLong）写过涉及这些兄弟会社的文章，在这些社团中，成员可以订购各种服务，包括人寿保险、伤残保险和“社团执业”（lodgepractice）。“社团执业”是一个特定社团（协会、兄弟会、俱乐部或联谊会）与医生签订合同，为其成员提供医疗服务的一种安排。

在这种安排中，医生得到预付的固定薪酬，而不按项目收费；会员支付年费，医生根据需求提供服务。如果发现医疗服务不令人满意，医生将受到惩罚，丧失续约的可能性。据悉，这套制度让社团成员享有一定程度的消费者控制权。过度使用医生医疗服务的倾向，会被兄弟会的“自我督察”所控制；想要避免未来诊费增加的社团成员，有着确保会员不滥用这一制度的动机。

每个成员的平均“社团执业”费用为每年1至2美元（一天工资），而非社团成员每次看病都要付这一笔费用。医生之间竞争社团合约，让费用维持在低水平。加拿大人的“社团执业”经验与之相似，然而，就像在美、英一样，这激怒了医疗行业的建制派（Establishment，在某一国家或机构内手握权力或权威的支配群体或精英）。

医疗建制派

大多数人（包括19世纪的普通医生）满足于和他人自愿互动来寻求自己的目标，并没有吩附别人什么能做和什么不能做的权力。然而，总有少数人憎恶自由市场上的自愿交换，欲借助政府立法来规定交易条件，从而将这种（自由市场）活动定为非法，来为自己谋取私利。这极好描述了19世纪（以及今天）的医疗建制派。罗纳德·哈莫威（RonaldHamowy）在《加拿大医学》中写道：

“到19世纪90年代，‘社团执业’占比高到令它成为医学期刊上一个常见的声讨对象。特别令人‘忧虑’的是，社团医疗执业者收取‘削价’的服务费用，对‘全价’医疗服务的需求就随之减少。

（…）年，加拿大《柳叶刀》杂志在评论这一问题时指出：试想一下，一名医生竟然同意以每年1.25美元的价格，给一个人的社团提供医疗服务，这看起来有多么不可思议！我们会毫不犹豫地说，他如果拒绝这美元，遵遁常规取酬，情况会更好些。”

《加拿大柳叶刀》其实想说的是：“一个医生竟然有自愿和那些‘下九流’协商费用的自由，这有多么荒谬。我们果断认为，他的‘自私’行为妨碍了‘高级’医疗机构靠规定的公众收费来增加收入。”

医疗建制派想通过限制医生数量来增加他们的收入（在一定程度上，通过实施不相干的行医执照标准），但公众并不是那么容易被愚弄。哈莫威写道：

“尽管学院采取了取缔未注册医生的行动，但整个19世纪，公众仍坚决反对起诉这些医生。他们也不相信学院和医学杂志坚持反‘庸医’运动是为了把受过教育的医生和不合格的医生区分开来。

（…）许多加拿大人，尤其是穷人，坚持向无行医执照的医生问诊，这些医生收费低廉，而且在开药方面的能力似乎并不比注册的同行差。该行业压制这些医生的企图，并非出于提高公众医疗质量的无私之心，而是出于减少竞争的愿望，这反过来会增加他们的收入。”

遗憾的是，医疗建制派如愿以偿，正如哈莫威所解释的：

”早在年，委员会（安大略医学委员会）的一位代表就说过，令其他成员高兴的是，‘如果未来十年不再有一名学生通过考试，那将是对于这个国家的一大福音。’

（…）到二十世纪头十年，整个自治领的（建制派）医生们赢了，每个省份都颁行了限制进入这一职业的法律（…）”

经过多年游说，政府向医疗建制派赠了一份大礼，立法授予它们垄断行业的权力，包括行医执照、借口只有合格医生才应被允许为公众服务。（政府法规总是有利于那些为了这些法规而游说的人。）

医疗建制派有极强的激励去游说和贿赂政客，因为相对于每个公众成员所遭受的平均损失，医疗建制派每个成员的平均货币收益将是巨大的。这种将成本分散到大量公民身上的做法，意味着公民缺乏发起有效反对的动机。因此，建制派获得好处，而以公众利益的牺牲为代价。这就是民主！

一个错误的前提

在建制派的要求下，医疗行业于60年代引入社会医疗保障之前，就已经受到了政府的高度管制。正如我们所看到的，强制手段被运用来限制为公众服务的医生数量，从而迫使医疗成本高于自由市场下的成本。

然而，市场尽管套着“紧身衣”，但继续发挥作用。人们为常规的医生诊疗付钱，价格并不离谱，且平价私营保险被广泛应用于更严重的健康问题。正如盖尔德纳（WilliamGairdner）所写，当肯特在积极推动医疗保险的过程中，“他刻意忽视了（消费者）选择广泛的私营保险有多么现成，几乎唾手可得（…）”事实上，我的姻亲拥有私营保险，完全反对加拿大的全民医疗立法。

尽管政府与医疗建制派串通一气地提高收费价格，但穷人并没有经常性地被剥夺医疗服务。在9年激烈的奥巴马医改辩论中，伯索恩（AJPersohn）写道：

“我生于加拿大，居住在澳大利亚（…）以下是我对社会化医疗到底值不值得的观察。在60年代的加拿医院。每座5万人口的城镇都有一个。医生以低廉收费或不收费的方式向贫困人口提供服务（…）随着社会化医疗的兴起，许多这样的（小）医院关闭了，更大型的集中设施取而代之。”

与上述掌故相一致，前美国国会议员罗恩·保罗博士在《革命》一书中写道：

“在这些项目（医疗保险、医疗补助）出现之前，每一位医生都明白，他或她有责任帮助那些不那么走运的人，为穷人提供免费医疗是一种常态。如今，几乎没人意识到这一点，因为它不符合政府将我们从掠夺性私营部门拯救出来的典型故事。

(…)成千上万私人资助的慈善机构为穷人提供医疗服务。我在急诊室工作，没有人因为缺钱而被拒之门外。”

和保罗博士相比，考虑医疗建制派的政策（Hamowy）：年9月,《加拿大医学期刊》注意到加拿大医学协会准则的一款规定是,“公开向穷人免费提供医嘱和治疗（…）是对职业尊严的贬损”。

这一精英派别感到有必要在其准则中包含此类用语的这一事实，充分表明了，许多医生无法抗拒人类无偿帮助穷人的冲动。当时的总体繁荣程度远低于一个世纪后政府建立医保制度时的繁荣程度。在一个更繁荣的时代，仁心仁术据认为已经无影无踪了。

肯特希望我们相信存在着一种危机，许多穷人得不到医疗，因此加拿大实行全民免费医疗是正当的。证据不支持他的说法。

第二部分

全民医疗:政府的巨大失败

年加拿大《医疗保健法案》通过时，肯特还信誓旦旦地描述了政府的目标：

“公共政策的目的非常明确和简单（…）确保人们在需要的时候得到治疗而不用考虑其他因素。”

半世纪过去了，政府依然没有兑现自己的承诺，尽管支出增加，但其表现却逐年恶化。此外，政府还规定，公民为政府未能提供的医疗保健向私营团体付费是非法的。

等待，等待，等待医生

根据弗雷泽研究院（FraserInstitute）的一项调查，对于医学上必要的治疗，加拿大患者从全科医生转介到专家门诊、再到实际治疗日期的平均等候时间为年的21.2周（年的这个数字为20周）。

▲年加拿大各省平均医疗等候时间。在加拿大医疗体制背后，有一条类似于前苏等候买面包的排队长龙。

今年（年）的等候时间——是这项调查历史中最长的记录——比年（当时只有9.3周）长%。

研究一再表明，等待医学上必要治疗的时间并不是什么轻微的不便。等候时间可以、也确实会带来严重的后果，比如与日俱增的疼痛、煎熬和精神上的折磨。在某些情况下，它们还可能导致恶化的医疗结果——将有逆转可能性的疾病或损害转化为慢性的、不可逆转的状况，或永久性残疾。

甚至是死亡！弗雷泽研究院年的一项研究表明：

“加拿大最高法院法官指出，加拿大病人因等待获得全民医疗服务而死亡。”

我们的分析估计，年至9年等候时间的增加，造成加拿大妇女的死亡人数可能在25,至63,人之间（中间值为44,人）。

即使我们保守谨慎地